Formulier collectieve inkoopactie isolatie

Voeg je koptekst hier toe

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Adres

Postcode

Woonplaats

Bankrekening IBAN nummer

Toestemming voor het gebruik van mijn gegevens door Stichting Duurzaam Wierden-Enter volgens de pricacyverklaring. Zie hiervoor onze pricacyverklaring op onze website.

Ik ga akkoord met het gebruik van mijn gegevens. Ik accepteer de voorwaarden voor de collectiviteitskorting.

Informatieverzoek

Ik wil dat een energiecoach contact met mij opneemt. Ik wil meer informatie over de tegemoetkoming bij energiearmoede.

U kunt hier uw bon of factuur van uw aankoop indienen (foto of PDF)